Por Elena Bueno Gracia

La movilización del sistema nervioso es una modalidad terapéutica que se ha desarrollado mucho en los últimos años y, afortunadamente, cada vez somos más los fisioterapeutas que recibimos formación especializada sobre dicho tema. Sin embargo, cuando llega la hora de la verdad y nos vemos frente a frente con un problema neural nos entran las dudas, no sabemos cómo actuar y, mucho menos, cómo abordar el tratamiento del paciente. Ya sea por la falta de conocimiento anatómico, porque el sistema nervioso es siempre el “olvidado” en los temarios de la carrera, o porque no tenemos tan clara su biomecánica y fisiología, parece que el nervio está envuelto en una “nebulosa” y, a veces, nos imaginamos comportamientos del nervio que escapan incluso a las leyes de la física! Nos imaginamos nervios que se encogen, que se tensan y que pueden ser responsables de cualquier dolor que nos podamos imaginar. Se nos olvida que el sistema nervioso es una estructura anatómica más, con un comportamiento biomecánico concreto, que podemos valorar y tratar de forma muy específica, ayudando así a un gran número de pacientes.

El primer paso es hacer un diagnóstico correcto del problema del paciente. Para ello, necesitamos tener cierta destreza en los tests que valoran la integridad del sistema nervioso. Es decir, deberíamos saber hacer los tests neurodinámicos, deberíamos saber palpar cada uno de los nervios a lo largo de su trayecto y, finalmente, deberíamos saber realizar la evaluación de la conducción neural – fuerza, sensibilidad y reflejos. Vayamos por partes…

Podemos comenzar realizando el TND. Supongamos que hemos realizado el TND adecuado según el problema del paciente (en posteriores entradas hablaremos de cómo hacer la mejor elección en función de la presentación clínica) y hemos determinado que el test es positivo. Es decir, que los síntomas aparecidos durante el test se han modificado con la diferenciación estructural y que dichos síntomas presentaban alguna anormalidad (o bien hemos reproducido los síntomas del paciente, o bien hemos encontrado diferencias entre extremidades). Llegados a este punto es donde muchos fisioterapeutas nos quedamos sin recursos. “Ya he hecho el TND, ¿y ahora qué?”. Ésta es una pregunta habitual, ya que, los TND nos dicen si el nervio está afectado o no pero, desafortunadamente, no nos indican DÓNDE está el problema del paciente ni QUÉ es lo que lo está causando.

Para encontrar el DÓNDE tenemos varias herramientas. La primera, y una de las más importantes es la anamnesis. Lo que el paciente nos cuenta es uno de los aspectos que más información nos proporciona sobre el origen del problema y, sin embargo, y muy desafortunadamente, casi siempre le damos menos importancia de la que tiene. Algo tan simple como que el paciente nos diga que le aparecen hormigueos en el meñique cuando está un tiempo hablando por teléfono nos puede dar la clave para relacionar un TND positivo del nervio cubital con un síndrome del túnel cubital. O síntomas en el brazo que se agravan al llevar la cabeza hacia atrás (extensión cervical) pueden dirigirnos a una radiculopatía cervical.

Además de la anamnesis, la otra herramienta que nos permite determinar dónde está el problema es la palpación. Por ello, habitualmente tras el TND, lo primero que hacemos es palpar el nervio evaluado a lo largo de todo su recorrido, para tratar de encontrar aquel punto que reproduce su dolor o que genera una molestia distinta respecto al lado sano. Si al palpar una región del nervio reproducimos los síntomas del paciente podemos estar bastante seguros de que el problema del paciente se localiza en ese punto. A veces no es tan claro, y lo que encontramos es una respuesta diferente entre un lado y otro (como en el TND), que también interpretaremos como un hallazgo relevante. En cualquiera de los casos ya sabremos el lugar del problema!

Con los dos tests que hemos realizado, el TND y la palpación, hemos valorado la mecano-sensibilidad del nervio, es decir, la sensibilidad que tiene nervio en la zona afectada a estímulos mecánicos. Sin embargo, para tener una idea completa del estado neural, deberíamos valorar si además existe afectación de los axones. Esta información la vamos a obtener de la evaluación neurológica (sensibilidad, fuerza y reflejos) y cualquier hallazgo positivo en esta evaluación nos va a indicar que la función neural está disminuida. Si esto ocurre, pensaremos que el estado del paciente es peor y que deberemos tener cierta precaución con las técnicas de tratamiento elegidas.

Finalmente, sólo nos falta encontrar el QUÉ. Generalmente, este QUÉ se va a encontrar en las estructuras adyacentes al nervio en aquel punto que hemos determinado que está afectado. Estas estructuras adyacentes es lo que denominamos interfase neural. Por eso, el último paso de nuestra evaluación neural será valorar la interfase (el músculo, articulación, fascia…) relacionada con el problema del paciente. Un ejemplo, si hemos determinado que el nervio mediano está afectado en el codo, valoraremos el músculo pronador redondo. Ésta es la parte más sencilla para nosotros ya que lo único que tenemos que hacer es nuestra valoración habitual de la función muscular, articular… y VOILA! tendremos nuestro diagnóstico completo del problema neural y, por tanto, podremos hacer el tratamiento correspondiente.

Feliz semana!