Test Pre-Manipulativos Vasculares, ¿qué ocurre realmente?
Al hilo de lo que será su ponencia dejamos la siguiente entrada de la mano de Miguel Malo Urriés
¿Qué ocurre realmente en las arterias cervicales durante los Tests PreManipulativos Vasculares (TPMV)?
Cuando utilizamos técnicas de manipulación cervical (especialmente en la columna cervical superior), una de las principales preocupaciones que nos aparecen es saber si nuestro paciente tiene riesgo de sufrir algún efecto adverso derivado de esta técnica. Los efectos adversos derivados de una manipulación cervical varían desde ligeros (como molestias locales) hasta graves, llegando incluso a la muerte del paciente (casos excepcionales en la bibliografía, que no deben ser sobredimensionados pero tampoco pasados por alto). Uno de estos eventos adversos graves derivados de la manipulación son los daños neurovasculares severos, cuya incidencia varía según la bibliografía, situándose entre 1 cada 25.000 y 1 cada 5 millones (aunque probablemente su incidencia sea mayor debido a que muchas veces no se informan y por tanto no existe constancia).
Para tratar de detectar a aquellos pacientes que tienen riesgo de sufrir una lesión del sistema vascular cervical (arteria vertebral (AV) y arteria carótida interna (ACI)) tras una manipulación cervical, desde los años 60, se utilizan los Tests PreManipulativos Vasculares (TPMV). A lo largo de los años se han utilizado numerosas variantes con otras tantas denominaciones (Test de la Arteria Vertebral, Test de Maigne, Test de deKleyn, Test de Underberg…). Los TPMV tratan de valorar la capacidad del sistema arterial cervical para mantener una perfusión correcta del SNC en determinadas posiciones de la columna cervical.
En la teoría…
El razonamiento teórico en el que se han sustentado los TMPV (basado en la Anatomía y Biomecánica cervical y vascular) es que el estrés mecánico impuesto a las arterias cervicales a través de la posición de la columna cervical (especialmente la rotación cervical contralateral), puede reducir el diámetro del lumen de estos vasos y por tanto disminuir u ocluir su flujo sanguíneo. En estas condiciones, la circulación colateral debe mantener una perfusión adecuada del SNC (mediante una compensación). Si esta vascularización colateral es inadecuada (por patología vascular o por una falta de desarrollo), se generará una situación de perfusión deficitaria y por tanto nuestro paciente mostrará signos y síntomas de insuficiencia vertebrobasilar (mareo, diplopia, nistagmo, disartria, disfagia…) durante o inmediatamente después de la realización del test (recordad que estos síntomas en ocasiones presentan cierta latencia en su aparición). En tal caso, se considera que el paciente tiene riesgo de sufrir efectos adversos por una manipulación cervical.
Pero… ¿realmente se está produciendo lo que en teoría debería producirse? (Evidencia Científica)
La Evidencia Científica nos ofrece la respuesta (actual). Se han realizado diferentes estudios con el objetivo de valorar el flujo de las arterias cervicales durante los TPMV. Los primeros estudios sobre cadáveres mostraron una reducción en el flujo de las AV con la rotación cervical contralateral. Sin embargo, los posteriores estudios in vivo han mostrado resultados contradictorios, ya que mientras algunos autores obtienen una reducción en el flujo, otros no muestran ningún cambio.
Estos resultados tan dispares, se deben a diferencias metodológicas importantes que hay que tener en cuenta. La principal limitación metodológica es que, dejando de lado las leyes básicas de la hemodinámica, la mayoría de estudios han valorado el flujo de las arterias cervicales en puntos caudales a C1, lo que tiene escaso valor, ya que el punto de mayor conflicto para el flujo es precisamente en el acodamiento de AV a nivel del atlas. Pocos estudios han valorado el flujo por encima del atlas (utilizando una medición transcraneal), y curiosamente estos estudios sí que han hallado una reducción significativa del flujo de la AV contralateral al sentido de la rotación de la columna cervical.
El mensaje para la clínica…
La conclusión que actualmente podemos sacar es que no hay consenso sobre lo que realmente ocurre en las arterias cervicales durante los TPMV. No obstante, el hecho de que no haya un consenso total sobre lo que producen los TPMV no implica que no deban utilizarse en la clínica, sino que el Razonamiento Clínico que procesamos al utilizar los TPMV debe tener en cuenta estas premisas. En futuras entradas debatiremos sobre la utilidad clínica de los TPMV y las recomendaciones IFOMPT al respecto (es decir, cómo llevar a la práctica clínica toda esta evidencia científica). Como principio general, debemos utilizar las técnicas de manipulación más seguras posibles (tema que dará pie a otras entradas…).
